新生儿缺氧
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生儿一般在出生后1分钟及5分钟由医生分别进行两次Apgar评分。正常新生儿为满分10分，评分越低，说明宝宝在出生之前缺氧窒息越严重。如：7分以上为轻度缺氧，往往不影响预后；4-6分为中度窒息，经积极处理常可在短时间内恢复；少于4分时，呈重度缺氧窒息、呼吸抑制之表现。此时，必须由医生进行紧急抢救复苏，才有好转的可能，否则新生儿很难存活。 虽经急救复苏，但出生10分钟后仍评分很低，尚未建立正常有效呼吸的新生儿，即使幸存下来，由于长时间缺氧，大脑细胞受损，日后可出现智力低下或运动障碍等后遗症。患儿抵抗力低下，还容易出现吸入性肺炎、新生儿硬肿症、低血钙、低血糖、新生儿颅内出血及周身感染等疾病。 所以对出生评分较低，但经抢救恢复正常的新生儿，护理要特别精心。 一、首先要保持安静的室内环境，更不要经常抱动或移动宝宝。 二、要注意保暖，过热容易使宝宝水分丢失，出现脱水热；过冷出现体温不升或新生儿硬肿症。冬天里宝宝居室理想温度应在18-22度。如无条件可用热水袋放在新生儿襁褓周围，水温40-60度，1-2小时换水一次，使宝宝体温维持在36-37度之间。还要保持一定的空气湿度。 三、要仔细喂养，也可用1：1、2：1至3：1的牛奶与水的比例，加5%糖水的牛奶喂养宝宝，并逐渐增加牛奶的比例，以少量多次为主，不宜一次喂得太饱，以防呕吐、误吸，发生吸入性肺炎、窒息的危险。喂牛奶的宝宝要及时补充钙剂及鱼肝油。 四、要防止感染。新生儿所在的房间人员流动要少，有传染病、皮肤感染或正患感冒的亲属应尽量避免与宝宝接触。同时要加强脐部、臀部及口腔的护理，从而保证宝宝的健康成长。 婴儿大脑耗氧量比成人相对高一点，在新生儿出生的时候氧气不足，可能引起一些脑细胞缺氧性坏死。神经细胞一旦坏死很难恢复，只能通过训练，相应细胞增加功能，来代替这部分受伤的细胞功能。 问：我儿子出生时出现了新生儿窒息，在72小时内出现过两次发烧和抽筋的情况，事后我们送往医院做了高压氧和一些治疗，前几天在医院复查时，拍CT的结果是说双额颞顶叶蛛网膜间隙增宽，前比值裂池，双侧裂池增宽，请问这对他有什么影响，我们应该注意哪些？ 答：新生儿窒息最主要是供给大脑的氧气不足。 婴儿大脑耗氧量比成人相对高一点，在新生儿出生的时候氧气不足，可能引起一些脑细胞缺氧性坏死。神经细胞一旦坏死很难恢复，只能通过训练，相应细胞增加功能，来代替这部分受伤的细胞功能。这就要看受损伤细胞范围有多大。如果范围不是很大，其他细胞可以代替受损伤细胞，将来完全复员还是可能的。如果受损伤细胞面积比较大，将来恢复的可能性就小一些。 由于大脑非常精细，不同部位有不同的管辖，所以在不同地方出现损坏，会出现不同症状，不能说凡是出现窒息就一定会出现什么样的状况，这还要随着宝宝的生长发育过程中看症状出现的程度。很多孩子尤其脑细胞损伤通过早期训练，完全可以不显现出发展的异常。如果早期没有充分训练，会越来越明显。智力情况和肢体运动情况，随着年龄的增长落后就表现得越来越明显。 所以无论如何，宝宝现在应该注意训练，不要一味地担心这个宝宝会出现什么情况，只顾带着宝宝到处投医治疗，就忽略了对宝宝早期的训练。
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本病的预防重于治疗。主要在于预防围产期窒息的发牛，要不断提高产科技术，及时处理宫内窘迫，尽快结束分娩。生后窒息的婴儿要及时复苏，以减少HIE的发生。 一般认为，如经过综合复苏措施，抢救20分种仍然不恢复自主呼吸或Apgar评分仍低于1分者，大脑已受到严重不可逆损伤。 (一) 一般治疗 保持安静、吸氧、保暖、保持呼吸道通畅。纠正酸中毒。有凝血功能障碍者，可给予维生素K1 5mg／d，或输鲜血或血浆。及时纠正低血糖、低血钙等。 (二) 重症监护 进行心肺、血压、颅内压及脑电监护，严密观察体温、呼吸、神志、眼冲、瞳孔大小、前囟情况及有无早期惊厥的情况。维持血气和pH在正常范围。当出现心功能不全和休克时要及时处理。 (三) 维持热量和适当限制液量 一般生后3天之内液体量应限制在每口60～80ml／kg，输注速度每小时4ml／kg。葡萄糖摄入量每天10～20g／kg，使血糖维持在4.2～5.6mmol/L，必要时给予静脉高营养。应慎用碳酸氢钠以免加重脑水肿。 (四) 抗惊厥治疗 新生儿惊厥的治疗首先是注意HIE时可能存在的代谢紊乱如低血糖症，低钙血症、低镁血症、低钠血症等的立即处理。一旦确定惊厥不是由代谢紊乱引起，需用抗惊厥药物。原则上选择一种药物，剂量要足，或两种药物交替使用。用药期间经常监测药物血浓度，用药后密切观察，以惊厥停止、安静入睡、呼吸心律平稳、掌指弯曲有一定张力为度。 1．苯巴比妥 控制新生儿惊厥首选。首次给以负荷量15～20mg／kg，肌内注射或静脉缓慢注射。如惊厥仍未控制，可每隔10～15分钟再给5mg／kg，直到惊厥停止，总量可达30mg／kg。惊厥控制后，12～24小时开始给予维持量，按每天5mg／kg，分两次静脉或肌内注射，每12小时1次，2～3天后改为口服维持。与安定合用时注意到对呼吸抑制。 2．安 定 为治疗新生儿惊厥持续状态的·首选药物，剂量为每次0.3～0.5mg／kg，缓慢静脉注射。此药半衰期为15分钟，通过血脑屏障快，消失也快，因此可于是15～20分钟后重复使用，一日之内可应用3～4次。对难于控制的截了当惊厥可每天给3～12mg／kg连续性静脉滴注。 (五) 脑水肿的治疗 1．20％甘露醇 每次0.25～0.5g／kg( 1.25～2.5ml／kg )，可6小时使用一次，静脉注时或快速静脉滴注，颅内压的高低及意识状态可作为是否需要重复给药的指标。 2．肾上腺皮质激素 早期应用有持续缓解脑水肿的作用，可减少甘露醇的重复使用。常用地塞米松，每次0.5～lmg／kg，每6～12小时1次，多在48小时内应用，48小时后根瞩病情决定停用或减量。 3．控制液量 因脑水肿致颅内高压时，控制液体量每日60～80ml／kg，并根据电解质、血浆渗透压及尿量、体重变化进行调整。 (六) 恢复脑血管灌流量 当收缩压低于6.67kPa( 50mmHg )时可给予静脉滴注多巴胺( 每分钟3～5ug／kg )和多巴酚丁胺( 每分钟2.5～10ug／kg )，开始时用小剂量，渐增大至高量。 (七) 改进脑细胞代谢 1．胞二磷胆碱 每日100～125mg，加入10％葡萄糖液100～150ml内，静脉滴注，生后第2日开始，每日1次，直至症状好转或出院时。 2．脑活素 每日1～2ml，静脉或肌内注射，每日1次，7～10天为一疗程，可用2～3疗程。 3．其他 可应用细胞色素C，ATP、辅酶A等。 (八) 高压氧治疗 可用高压氧舱全舱给氧法，每日治疗1次，氧浓度为90％～100％，压力为2kPa，每次2小时，视病情可连续进行5～10次，至临床症状及B超示脑水肿消失。有惊厥者，待抽搐停止、呼吸脉搏稳定后入舱，合并颅内出血则在病情稳定6小时后入舱。 (一) 后遗症 HIE的近期不良预后是早期新生儿死亡，远期不良预后多为脑神经损害的后遗症。在存活病例中缺氧缺血越严重，脑病症状持续时间越长者，越容易发生后遗症，且后遗症越重。后遗症常见的有发育迟缓、智力低下、痉挛性瘫痪、癫痫等。 (二) 提示预后不良的指征 1．持续的低Apgar评分。生后5分钟Apgar评分为0～3分，10分钟评分少于5分，是预后不良的敏感指标。重度窒息者，其病死率及神经系统后遗症随Apgar评分的时间延长而增加。 2．出生后24小时内出现惊厥或持续惊厥者。 3．生后较早出现肌张力低下，且长期肌张力低下或由肌张力低下转为伸肌张力增强者。 4．生后早期出现昏迷，有脑干损伤表现如中枢性呼吸衰竭，瞳孔改变、伸肌张力增强等及一周后异常神经症状未消失者。 5．脑电图持续异常，尤其呈周期性，多灶性或弥漫性改变者。 6．颅脑超声检查异常，特别是脑萎缩或脑实质囊性变者，或未成熟儿脑实质囊性变和脑室扩大者。 7．头颅CT检查有颅内出血者。
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病情分析: 根据患者目前的情况： 治疗的目的在于尽可能改善已经受损害神经元的代谢功能;维持体内环境的稳定;同时应予以控制惊厥,减轻脑水肿,改善脑血流和脑细胞代谢等特殊治疗. 意见建议: (一)一般治疗： ①纠正低氧血症和高碳酸血症,必要时使用人工呼吸器. ②纠正低血压：保证充分的脑血流灌注,常用多巴胺每分钟5-10μg/kg,静脉滴注. ③供给足够的葡萄糖以满足脑组织能量代谢需要：可按每分钟6-8mg/kg给予. ④纠正代谢性酸中毒：碳酸氢钠2-3mEg/kg10%葡萄糖稀释后缓慢静滴. ⑤血钙低于1.9mmol/L时可静脉葡萄糖酸钙. ⑥适当限制液体入量：每日量50-60ml/kg.输液速度在4ml/kg/h以内. (二)控制惊厥：首选苯巴比妥钠,首次剂量给15-20mg/kg,如未止惊可按每次5mg/kg追加1-2次,间隔5-10分钟,总负荷重为25-30mg/kg.第2日开始维持量每日4-5mg/kg(一次或分两次静脉注射).最好能监测血药浓度,惊厥停止后一周停用.如惊厥频繁发作可加用安定或水化氯醛. (三)控制颅压增高：选用地塞米松0.5mg/kg,速尿1mg/kg静注,4-6小时后重复应用.连用2-3次后若颅压仍高,改用甘露醇0.25-0.5g/kg静注,间歇4-6小时.力争在48-72小时内使颅压明显下降. (四)中枢神经系统兴奋药等：可用细胞色素C,三磷酸脲苷,辅酶A等,每日静脉滴注,直至症状明显好转;也可使用胞二磷胆碱100-125mg/日,稀释后静点,生后第2日开始每日一次静滴;脑活素5ml以生理盐水稀释后静滴,均可改善脑组织代谢. 治疗必须持续至症状完全消失.中度HIE应治疗10-14日,重度HIE应治疗14-21日或更长.治疗开始得愈早愈好,一般应在生后24小时内即开始治疗.尽量避免生后各种病理因素加重脑损伤.
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